上海海洋大学本科生出国（境）交流实习项目申请表

姓 名

实习国家和项目名称

性 别

民族

政治面貌

身份证号码

学 号

院系及专业

年级

出 生 地

外语水平/证书

E-mail

联系电话

联系地址

手机

是否曾经被拒签(如果是，

请列出拒签国家及时间)

境外实习时间

年 月 日 至

年 月 日

所修课程均已及格否

平均绩点

申请人承诺

1.我承诺以上填写内容真实有效，若有隐瞒或虚假，愿承担一切责任；

2.我自愿参与本项目，并履行所参加项目协议规定的权利与义务；

3.我已阅读所在大学关于学籍、教务、学生管理相关规定，并严格遵守；

4.我出国（境）期间保证自觉维护所在大学学生形象。如发生给本人或他人人身、财产等造成损害的，由本人负责，与学校无关；

5.我承诺按照实习规定时间进行交流，并会按期回国完成相关实习报告。

申请人签名： 年 月 日

家长

意见

同意子女 的申请，并会履行担保人的职责。

签名： 年 月 日

辅导员

或班主

任意见

签名： 年 月 日

学院

意见

（请学院学生、教学分管领导分别签字）

签名 ： 公章 年 月 日

校工

作组

意见

外事处代签章： 年 月 日